心為君主管全身，
疼位不定難找根，
牙頸肩臂腹下肢，
放射位置要留神。
這首順口溜絕大多數(shù)的醫(yī)學生在校期間都背過，也是本文的主旨所在，如果你表示看不懂，沒有關系，看完本文再重新回顧這首順口溜，一定會發(fā)現(xiàn)這是首“神詩”。
在臨床中我們接觸過很多“大題小做”的心絞痛患者，明明已經是嚴重的心絞痛了，卻因為對心絞痛癥狀不了解而延誤了治療的最佳時機。一說起心絞痛，可能很多人都會覺得應該就是心窩痛。的確，典型的冠心病癥狀就是活動后胸痛，這是每個醫(yī)生、甚至許多病人都知道的癥狀，但事實上心絞痛花樣多多，存在很多表現(xiàn)為“不心、不絞、不痛”的心絞痛，千萬別以為心絞痛只“痛在心上”。
研究顯示，約30%的冠心病患者表現(xiàn)為上腹痛、左肩痛、頭痛，甚至咽喉痛、牙痛、耳痛等所謂“異位心絞痛”的不典型心絞痛表現(xiàn)[1]。
心絞痛是什么？
心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。心絞痛按照臨床表現(xiàn)，可分為典型心絞痛癥狀、不典型的心絞痛癥狀。
典型心絞痛癥狀
典型心絞痛癥狀是大家都熟悉的一類癥狀，指突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，通俗的講就是“心窩痛”。常在勞累、情緒激動（發(fā)怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生，貧血、心動過速或休克也會誘發(fā)。這一類心絞痛往往持續(xù)時間較短，很少超過15分鐘，且可以通過休息或含服硝酸甘油緩解[2]。
非典型心絞痛癥狀[3]
心臟：“不心，不絞，不痛”，但我真的在“絞痛”
1
病痛持續(xù)時間過長
有的心絞痛發(fā)作持續(xù)時間比較長，甚至超過三十分鐘。含服硝酸甘油效果也很差，常常會含服兩到三片都不見效果，常見于一些冠狀動脈病變非常嚴重的患者；當然也有可能發(fā)生了很嚴重的心肌梗死。不管什么原因。
2
疼痛部位不典型
如表現(xiàn)為肚子痛(尤其是上腹部疼痛)、左邊肩膀疼痛，少數(shù)還表現(xiàn)為咽喉痛、牙痛等，但多數(shù)同時伴有前胸發(fā)悶或悶痛，這主要與串痛有關，醫(yī)學上稱之為放射痛。
3
無癥狀性心肌缺血
近年來隨著診斷技術的提高，尤其是動態(tài)心電圖的臨床應用，發(fā)現(xiàn)許多中老年人有一過性、甚至持續(xù)較長時間的心肌缺血發(fā)作，但當時患者并無任何癥狀，醫(yī)學上把這種情況稱為“無癥狀性心肌缺血”。
無癥狀性心肌缺血患者預后不一定就比有癥狀的好，甚至因為無胸痛發(fā)作，長期得不到有效治療，知道發(fā)生危及生命安全的事件或發(fā)生了心肌梗死時才被重視，這時往往失去了最佳治療時機，甚至可能造成不可彌補的損失，故應當引起重視。
4
疼痛的性質改變
有的患者尤其是糖尿病患者和老年人，心絞痛發(fā)作的時候沒有明顯的疼痛感，而是表現(xiàn)為胸悶、憋氣、呼吸困難，少數(shù)還可能表現(xiàn)為有咽喉部阻塞感，臥位發(fā)作時常被迫坐起，類似于心衰發(fā)作，這種情況與心肌缺血導致的心臟功能暫時性降低有關系。
5
表現(xiàn)為其他癥狀的心肌缺血
有的心絞痛發(fā)作并不是以胸痛方式出現(xiàn)， 而是表現(xiàn)為心律失常、突發(fā)的心功能不全、腦中風表現(xiàn)。
為什么會出現(xiàn)“不心、不絞、不痛”的非典型心絞痛？
心臟：某種意義上，其實我是一個沒有感情的器官。
其實心臟本身是沒有痛覺神經的（心包的臟層和壁層內表面無痛覺神經）,只在第五或第六肋間水平以下的壁層外表面有膈神經的痛覺纖維分布。所以在心心肌缺血、缺氧的情況下只會產生一種彌散的，且定位不準確的內臟痛。
但是心臟痛覺纖維與肢體體表部位的感覺神經進入同一脊髓節(jié)段，即左肩左上肢與心臟受同一節(jié)段脊神經的支配[4]，所以心絞痛時多向左肩、左上肢內側放射。(下圖以左肩為例)。
但如果神經傳入節(jié)段偏高就可能表現(xiàn)為牙痛、下頜痛或肩背部疼痛。如果傳入節(jié)段偏低也可能表現(xiàn)為上腹部疼痛，常被誤以為是消化道疾病（情況和上圖左肩類似）。
因此，如果在體力活動、飽餐、冷空氣刺激、情緒變化的情況下，出現(xiàn)上述部位疼痛癥狀，并且這種疼痛在誘因消失后的幾分鐘內隨之緩解，那這很可能是所謂冠心病“異位心絞痛”的信號。
大量的臨床實踐表明，冠心病患者發(fā)生心絞痛呈不典型性，極易造成誤診、失治、誤治，甚至誘發(fā)心肌梗死，已成為心源性猝死的主因之一。及早正確地識別所謂“異位心絞痛”和心絞痛等同癥狀等不典型性心絞痛，盡早實施救治，是冠心病患者預防心肌梗死、減少梗塞范圍，防止心臟猝死的重要措施。
如何自我判斷心絞痛[5]？
1
疼痛的部位
心絞痛大都在胸骨后或胸部的心前區(qū)，也可能出現(xiàn)于上腹部至咽部之間的任何部位。
2
疼痛的范圍
心絞痛的疼痛范圍往往是一片，患者可比劃出一個大概部位而不能指出確切部位，凡是能指出確切疼痛點的都不是心絞痛。
3
疼痛的性質
老年人的心絞痛常以鈍痛和灼痛為多見，疼痛程度不如年輕人劇烈，且老年人的心絞痛不是一種疼痛感覺，而是一種難以描述的不舒適感覺，凡是疼痛為針刺樣、刀割樣者往往不是真正的心絞痛，而可能來自其他臟器的疼痛。
4
疼痛的放射
心絞痛時往往不僅僅是胸部疼痛，還常常放射到肩、上肢、頸或脊。放射到左肩或左上肢，由前臂內側直達小指與無名指這一范圍多見。
5
疼痛的起始
心絞痛由暫時的缺血與缺氧緩慢開始的，起初疼痛較輕，經數(shù)分鐘后達高峰。如一開始就是劇痛，以后逐漸減輕，往往不是心絞痛。
圖片來源：攝圖網
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作者介紹
王健
復旦大學附屬中山醫(yī)院全科
王健，全科醫(yī)學科，副主任醫(yī)師，擅長消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多種疾病的診治與健康咨詢。
參考文獻：
[1] 陳世華.非典型心絞痛患者冠狀動脈病變與冠心病危險因素的關系[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2018,18(10):119-120.
[2] 郝浩.不穩(wěn)定型心絞痛患者采用硝酸甘油和地爾硫卓治療的療效及不良反應研究[J].中國實用醫(yī)藥,2017,12(12):108-109.
[3] 詹春霞.健康教育護理對非典型心絞痛患者健康知識掌握度、治療效果及住院時間的影響[J]. 中國實用醫(yī)藥,2018,13(32):166-167.
[4] 張文斌,熊抗輝,張宇飛,馬文領.經頸上節(jié)傳遞心臟痛感覺信息的迷走神經傳入通路[J].解剖學報,2002(02):140-143.
[5] 王階,李軍,毛靜遠,邢雁偉.冠心病心絞痛主要證型的辨證診斷標準[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2018,38(02):154-155.
